Form Survey Pelanggan

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

1. 1. Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang persyaratan administrasi untuk mendapat pelayanan di rumah sakit ini?
   •  Tidak Mudah
   •  Kurang Mudah
   •  Mudah
   •  Sangat Mudah
2. 2. Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang kemudahan akses dalam mendapatkan pelayanan?
   •  Tidak Mudah
   •  Kurang Mudah
   •  Mudah
   •  Sangat Mudah
3. 3. Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan (waktu tunggu)
   •  Tidak Cepat
   •  Kurang Cepat
   •  Cepat
   •  Sangat Cepat
4. 4. Apakah pendapat bapak/ibu tentang kewajaran biaya dalam mendapatkan pelayanan? (bila pasien JKN/Asuransi tidak perlu mengisi)
   •  Tidak Sesuai
   •  Kurang Sesuai
   •  Sesuai
   •  Sangat Sesuai
5. 5. Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang kesesuaian informasi pelayanan antara yang dijelaskan oleh Petugas dengan yang diterima?
   •  Tidak Sesuai
   •  Kurang Sesuai
   •  Sesuai
   •  Sangat Sesuai
6. 6. Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang kemampuan / keterampilan petugas dalam memberikan pelayanan?
   •  Tidak Mampu/Terampil
   •  Kurang Mampu/Terampil
   •  Mampu/Terampil
   •  Sangat Mampu/Terampil
7. 7. Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang sikap petugas (sopan, ramah, tanggap dll) dalam memberikan pelayanan
   •  Buruk Sekali
   •  Buruk
   •  Baik
   •  Sangat Baik
8. 8. Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang mekanisme/prosedur penanganan keluhan di rumah sakit ini?
   •  Tidak Ada
   •  Ada tapi tidak berfungsi
   •  Berfungsi kurang maksimal
   •  Dikelola dengan baik
9. 9. Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang kualitas sarana / prasarana?
   •  Parkir
   •  Ruang Tunggu
   •  Taman
   •  Toilet
   •  Buruk
   •  Cukup
   •  Baik
   •  Sangat Baik
10. Apakah Saudara bersedia merekomendasikan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang kepada teman dan kerabat?
    •  Ya
    •  Tidak